Запись на консультацию - Марков Пластическая хирургия

Анкета

Перед Вами первый этап нашего сотрудничества — анкета. Пожалуйста, заполните поля данной анкеты, это значительно облегчит наше взаимопонимание.

Как это работает?

1.Вы заполняете анкету ниже ( строки, отмеченные * обязательны к заполнению)

2.Мы рассматриваем заявку и связываемся с вами в течение нескольких рабочих дней для записи на консультацию.

3.Договариваемся о формате консультации (очная консультация в формате встречи или онлайн-консультация в любом удобном вам мессенджере)

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ для иногородних пациентов: госпитализируем за сутки до предполагаемой даты операции, анализы берём здесь же. После операции — наблюдаетесь у нас несколько дней, и потом выписываем.

Анкета пациента

Фамилия *

Имя *

Отчество (при наличии)

Дата рождения *

Город *

Телефон *

Укажите приблизительный рост и вес (например "177см, 89кг" *)

С каким запросом вы обращаетесь к пластическому хирургу?*

Желаемая дата операции

Как вы о нас узнали?

В каком месенджере Вам удобно будет держать связь с доктором?

Разрешаете ли вы публиковать свои фото, сделанные врачом, в социальных сетях без личностной идентификации?

1. Имеете ли Вы аллергию к лекарствам?

Если да — то к каким?

2. Переносили ли Вы операции ранее?

Если да — то какие?

3. Принимаете ли Вы лекарства сейчас?

Перечислите

4. Курите ли вы?

5. Были ли у Вас или у Вашей семьи проблемы с наркозом или местной анестезией?

6. Происходили ли значительные изменения Вашего веса за последнее время?

7. Имеете ли вы в настоящее время или отмечали ли у себя ранее следующее заболевания? (Выберите да/нет)

Болезни сердца, в том числе аритмию, стенокардию или инфаркт миокарда и другие

Болезни легких, в том числе бронхиальную астму, пневмонию, туберкулез и другие

Болезни печени, в том числе вирусный гепатит и другие

Болезни желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенную болезнь и другие

Заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет и другие

Болезни крови и патологию свертывающей системы крови

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Психо-неврологические заболевания

Заболевания сосудистой системы, в том числе варикозную болезнь нижних конечностей и другие

Инфекционные заболевания, в том числе ВИЧ и другие

Онкологические заболевания

Страдаете ли вы какими либо хроническими заболеваниями?

Если да — то какие?

Страдаете ли Вы гипертонической болезнью или гипотонией?

Дополнительно

Согласие на обработку персональных данных (обязательно)